מחנה קיץ 2023

שאלון רפואי

שלום רב,
נא למלא את השאלון הרפואי כדי להשלים את תהליך הרישום למחנה הקיץ ולמנוע עיכובים בטיפול בהרשמה שלכם.

תאריך אבחון הסוכרת(חובה)

משקל(חובה)

נא להזין מספר בין 20 לבין 120.

בשביל התאמת מינונים

מהי התוצאה האחרונה של בדיקת ההמוגלובין המסוכרר HbA1C(חובה)

נא להזין מספר בין 0 לבין 20.

תאריך בדיקת HBA1C האחרונה(חובה)

איזה סוג אינסולין ארוך אתם מזריקים?

למטופלים בזריקות

סוג האינסולין המוזרק(חובה)

מינון אינסולין ארוך

נא להזין מספר הגדול או שווה ל-0.

מתי מזריקים אינסולין ארוך ?

סוג אינסולין קצר

יחס פחמימה : אינסולין - כמה יחידות אינסולין מזריק ל- 1 מנה של פחמימה ? ציין עבור כל ארוחה .

פקטור תיקון לאורך היממה -1 יחידת אינסולין כמה סוכר מורידה? ציין כמה ביום וכמה בלילה .

למטופלי משאבות / לופ: סמן באיזה סוג משאבה מטופל ילדך/תך ?

סוג האינסולין במשאבה :(חובה)

האם ילדך.תך מטופל בסנסור?(חובה)

מה סוג הסנסור ?(חובה)

האם לילדך.תך יש צליאק?(חובה)

האם ילדך.תך עצמאי.ת בהחלפת הטכנולוגיות ?(חובה)

האם היה אירוע היפו קשה בעבר ?(חובה)

תאריך אירוע היפו קשה אחרון :

כמה פעמים(חובה)

נא להזין מספר בין 1 לבין 100.

האם לילדך.תך תחושות מקדימות להיפו ?(חובה)

האם לילדך היו אישפוזים הקשורים לסוכרת ?(חובה)

אם כן פרט אילו אישפוזים הקשורים לסוכרת ?(חובה)

האם לילדך.תך אבחנות נוספות מלבד הסוכרת ?(חובה)

פרט אבחנות/מחלות נוספות(חובה)

האם לילדך.תך רגישויות לתרופות ?(חובה)

אם לילדך.תך יש רגישויות לתרופות - פרט לאלו תרופות(חובה)

האם לילדך .תך יש רגישויות נוספות (כמו רגישויות למזון )(חובה)

אם יש רגישויות נוספות , ציין אילו :(חובה)

האם ילדך.תך נוטל.ת תרופות נוספות מלבד אינסולין?(חובה)

פרט אילו תרופות נוספות נוטל ומה המינון(חובה)

.תזונה : מה אוכל.ת הילד.ה שלך ?(חובה)

האם ילדך.תך יש אלרגיה מסכנת חיים (יש מזרק אפיפן )(חובה)

פרטי אלרגיה(חובה)

רשום יעד חברתי, אישי, רגשי, או רפואי שניתן לסיע בו לילדך.תך . כמו ספירת פחמימות, עצמאות בהזרקות , עצמאות בהחלפת טכנולוגיות, חשש להזריק בפומבי וכד . אנא פרט.

נושאים אחרים שחשוב שנדע עליהם כמו הרטבת לילה, חרדות והפרעות אכילה .

שם הרופא המטפל ושם המרפאה :(חובה)

טלפון נייד של הרופא המטפל:

צירוף טופס רפואי לחניך

סוגי קבצים מורשים: pdf, doc, docx, png, jpg, jpeg, Max. file size: 5 MB.

צירוף פלט רפואי

סוגי קבצים מורשים: pdf, doc, docx, png, jpg, jpeg, Max. file size: 5 MB.

צירוף מסמך נוסף/אחר

סוגי קבצים מורשים: pdf, doc, docx, png, jpg, jpeg, Max. file size: 5 MB.

מחנה קיץ 2023

שאלון רפואי

הכתוב נכתב בלשון זכר ומתייחס לשני המינים

מכתב מחנה

אתר האגודה

חידוש חברות באגודה